商标使用许可合同备案表是什么样的格式呀？

你好！

商标使用许可合同备案表

国家工商行政管理局商标局：

厂（公司）注册的第 号 商标（商标注册影印件/复印件附后），根据《商标法》第26条规定，许可 厂（公司）使用。经双方协议，签订商标使用许可合同，请予备案。

许可使用的商标：（贴商标图样，并由注册人骑缝盖章）

许可使用的商品：

许可使用期限；

具体使用许可条件，见所附的许可合同附本。

许可人： （章） 被许可人： （章）

地址： 地址：

年 月 日

附：