扬州经济开发区新型农村合作医疗实施细则
第一条为认真贯彻党的十七届三中全会精神，切实完善农村医疗保障制度，提高农民健康水平，缓解“因病致贫、因病返贫”问题，促进农村经济社会和谐发展， 根据《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》和《省、市政府关于建立新型农村合作医疗制度的实施意见》及《区委、区政府关于
第二条新型农村合作医疗制度是由政府组织、支持和引导，集体适当出资，农民自愿参加，以大病统筹为主，交替受益的农民医疗互助和经济救助制度。
第三条新型农村合作医疗遵循以下原则:
政府组织和多方筹资的原则；
(二)以收定支、适度扶持的原则；
(3)关爱农民健康的原则；
(四)统一政策和镇(街道)管理的原则；
(五)与我区经济社会发展相适应的原则。
第四条本办法适用于本行政区域内未参加城镇职工基本医疗保险的农村居民和未参加城镇居民医疗保险的农村集镇居民(不含在区外务工、经商、上学等人员)。).
第二章组织结构
第五条区政府成立新型农村合作医疗管理委员会，由区政府主要负责人担任主任，区相关部门和参保农民代表为成员，在区卫生局设立办公室(以下简称合管办)，配备专职人员，办公室和人员经费由区财政列入预算。
第六条镇政府(街道办事处)成立新型农村合作医疗管理委员会，由镇政府(街道办事处)主要负责人为主任，相关部门和参保农民代表为成员，在镇文化卫生部门(街道社会事务部门)设立办公室，配备2-3名专职人员，办公和人员经费由同级财政列入预算。财务和资金管理可委托镇(街道)会计服务站或财政所实施。
第七条区、镇(街道)两级成立由相关部门和参保农民代表组成的新型农村合作医疗监督委员会，负责监督基金的筹集、使用和管理。
第三章资金的筹集和使用
第八条全区新农合实行统一筹资标准、统一保障政策、统一报销比例、统一基金管理，分别由区、镇(街道)筹集，各镇(街道)单独建账，区卫生局、财政局、审计局、合管办负责管理核查和指导监督。
第九条新型农村合作医疗实行个人缴费、集体支持、政府扶持和社会救助相结合的筹资机制。
(1)区财政按照每人每年60元的标准安排预算。其中，50元纳入各镇(街道)新农合基金专户；2.5元作为区域风险准备金调节基金；2.5元作为大病统筹和医疗救助基金；区财政按当年参保人数5元设立奖励基金，主要用于参保率95%以上的镇(街道)参保人员报销。对当年合作医疗基金有结余的镇(街道)，可从区级奖补基金中提取15%用于补助同级合管办工作经费。
(二)镇(街道)财政按每人每年30元的标准提供配套设施。
(三)参保人员以家庭为单位全体成员参保，每人每年缴纳30元保险基金，不得选择性参保和退保。全区各级各类学校的学生必须随家人参加新农合，学校不得统一组织学生参加其他形式的商业医疗保险。逾期不缴者，视为自动放弃投保，超过规定的筹资期限不得退保。常年在外学习、工作、经商的人员，可暂不参加新农合。
(四)有固定工作单位的参保人员，除个人每年缴纳30元外，单位按每人每年不低于30元的标准提供资助。为新型农村合作医疗提供资金支持的企事业单位享受国家规定的优惠政策。
(五)农村“低保”、“五保”人员的人身保险费用由户籍所在地的镇(街道)、村级筹集和支付。
(六)镇(街道)及以下筹集的资金必须在规定时间内及时缴入区财政专户，区财政预算资金也纳入镇(街道)专户。
(七)新型农村合作医疗基金必须专款专用，封闭运行，并接受乡镇政府、街道办事处、区民政部门、参保人员和社会的监督。
(八)区、镇(街道)合管办应当定期向社会公布资金使用情况。审计部门每年对资金的管理和使用情况进行专项审计。任何单位和个人不得截留或者挪用资金。
第四章报销比例、程序和范围
第十条门诊医疗费用报销比例:参保人员到定点社区卫生服务站就医，扣除不予报销的药品、检查、治疗项目费用后，每月报销40%；在定点一级医疗机构就医的，报销30%；在定点二级医疗机构就医的，报销20%；每人每年门诊医疗费用报销总额不超过500元。在区外医疗机构就医的门诊费用不予报销。
参保人员可自主选择区内定点医疗机构进行门诊治疗，无需办理门诊转诊手续。
第十一条住院医疗费用报销比例:参保人员住院医疗费用在扣除未按规定报销的药品、检查、治疗项目费用后，全年在定点一级医疗机构门诊报销600元以下部分按70%比例报销；经定点二级医疗机构同意就医的，报销55%；经定点三级医疗机构同意就医的，报销45%。
被保险人既不急诊也不转诊，直接到二级以上(含二级)定点或定点医疗机构住院治疗，医疗费用报销比例为同级定点或定点医疗机构规定报销比例的50%。
第十二条连续三年参保的人员，其家属未享受医疗费用报销的，次年发生医疗费用的当年，按照规定的报销比例(相应限额不变)报销10%的医疗费用。
第十三条区级认定为慢性病的医疗费用报销比例:门诊费用达到限额后，未在区内定点医疗机构或定点医疗机构住院治疗慢性病的慢性病患者的医疗费用，按住院比例报销。
第十四条参保人员在本地区预防保护机构接种狂犬病疫苗的费用，应当按照门诊医疗费用报销比例予以报销。
第十五条参保人员在本地区法定婚检机构进行婚检后在本地区定点医疗机构(含剖腹产)给予定额补助300元/人。
第十六条“低保”、“五保”、残疾军人等优抚对象在本地区定点医院的门诊和住院医疗费用，由定点医院直接减免30%，其余费用按规定比例报销。减少的部分由新农合基金补贴给定点医院。
第十七条经批准实施的特定参保群体的医疗费用由新型农村合作医疗基金对提供免费医疗的医疗机构予以补助。
第十八条在镇(街道)合管办每人每年门诊和住院医疗费用报销最高限额为2万元。
第十九条报销程序:镇(街道)完成筹资任务后，可于次月1日按规定程序报销。持有“新农合医疗保险卡”的参保人员就医，在本地区定点医疗机构和本市定点医疗机构发生的医疗费用，按相应报销规定在医疗机构进行报销和网上结算；外伤或参合人员在市外指定的商业保险和医疗机构发生的医疗费用，由户籍所在地镇(街道)合管办申报。门诊医疗费用当月报销，逾期不再报销。
第二十条不予报销的范围:
(一)江苏省新型农村合作医疗药品目录和区合管办依据新增药品目录以外的药品和城镇职工医疗保险中规定不予报销的费用；
(二)被保险人因他人造成伤害所发生的医疗费用；
(三)交通事故、工伤事故、职业病的医疗费用；
(四)生育、计划生育手术及并发症和后遗症的医疗费用；
(五)饮酒、自杀、打架等抢救和医疗费用；
(六)美容、镶牙、假肢、配镜等费用，特殊检查等费用；
(七)在非定点(定点)医疗机构发生的医疗费用；
(八)营养补充剂、善后用品、挂号费、陪护费、救护车费、医疗交通费等费用；
(九)在港、澳、台及国外医疗机构发生的医疗费用；
(十)无法提供医疗机构统一规范的医疗费用报销票据且无法按规定获取相关报销材料的。
第二十一条参保人员同时参加其他商业医疗保险的，同一医疗行为在各类保险机构的报销总额不得超过当时的医疗费用总额。
已参加城镇职工和居民医疗保险的，不得参加新型农村合作医疗。填写审核报告时发现被保险人已参加城镇职工和居民医疗保险，已缴纳的个人保险费应全额退还，退还的个人保险费由镇(街道)财政承担。
第五章大病医疗救助统筹
第二十二条在建立新型农村合作医疗制度的同时，实行区级大病统筹和医疗救助制度。
第二十三条各区设立大病医疗救助基金，并单独建账，由区合管办统一管理。主要资金来源:
(一)区财政每人每年补助60元至2.5元；
(二)本地区一级以下(含一级)定点医疗机构按参保人员上年度在本医疗机构发生的医疗费用总额的2%在补助中提供部分资金；
(三)区内外两个以上定点或定点医疗机构按参保人员上年度在本医疗机构发生的医疗费用总额的5%提供补助中的部分资金；
(四)区留成的社会福利彩票公益金10%；
(5)社会各界捐赠。
第二十四条大病统筹办法:参保人员(农村“低保”、“五保”人员除外)当年可报销住院医疗费用35000元以上的，在区大病统筹基金中报销70%(最高限额报所在镇街后)，年度累计报销限额(区镇两级)为60000元。
参保人员中的农村“低保”、“五保”，在所在镇街报最高限额后，在区大病统筹基金中报销80%，全年(区镇两级)累计报销限额为8万元。
医疗救助方式:全年累计住院医疗费用超过8万元的，在区医疗救助基金中报销80%，年度累计报销限额(区、镇两级)为65438+万元。
第二十五条实行二次补偿。以镇(街道)为单位的合作医疗基金累计结余超过当年筹资总额的20%或超过当年筹资总额的10%，可用于对需要救助的低收入、弱势群体的二次补偿，也可用于60周岁以上、55周岁以下参保人员的健康检查。二次补偿或健康检查计划由镇政府(街道)拟定，报区政府批准后实施。
第六章定点医疗机构及其监督管理
第二十六条。区内各级医疗机构和区外一级以上医疗机构，凡依法设立、设施齐全、管理规范，并能提供质优价廉、方便快捷和热情周到服务的，经区合管办评估后，可确定为我区新农合定点或定点服务机构。
实行乡镇医疗服务一体化管理的区域内社区卫生服务站，也可经区合管办评估后确定为我区新农合定点服务机构。
第二十七条参保患者可直接到就近的医疗机构就诊。需要在二级以上(含二级)医疗机构住院的，必须办理转诊手续后方可出院。在市内医疗机构急诊住院的，由镇(街道)合管办予以补偿；在市外医疗机构急诊住院的，由镇(街道)、区两级合管办予以补偿。
第二十八条定点医疗机构必须加强内部管理，规范医疗程序，坚持合理治疗，杜绝乱收费、大处方和不合理检查，切实维护参保人员利益。如发现违规行为，将追回不合理医疗费用和骗取的保险金，并追究当事人责任，直至取消定点资格。
第二十九条对转借保险凭证、伪造证件和冒领的有关人员，一经查实，将追回骗取的保险金，并取消该户当年报销资格。
第七章附则
第三十条新型农村合作医疗基金以镇(街道)为单位建立单独核算，结余滚入下一年度。当年基金超支时，超支部分50%由镇(街道)补足，剩余50%由区风险准备金调节基金补贴。区风险准备金调节基金可根据镇(街道)月平均申报额提前使用。
第三十一条本办法自2009年6月65438日+10月65438日+10月起实施。
第三十二条本办法由区卫生局负责解释。