宿迁医改
(一)“看病贵”未解决——引入市场机制后的又一次医疗费用扭曲。
1.数字悖论:医疗费用是贵还是便宜？
2.理论分析:发挥市场机制，不能回避医疗卫生领域的规律。
3.现实——符合理论推断，形成了医疗费用的另一种扭曲。
(1)医疗设备盲目向高端发展非常严重。
宿迁的医改明显出现了“医疗设备竞争”的趋势，各医院都在努力扩大规模，纷纷推出高科技设备。稍微大一点的医院配有彩超、CT、核磁共振等。甚至一些一级医院已经购置了CT，而电子胃镜、全自动生化仪等医疗设备是一级医院常见的设备。
进入宿迁的各个医院，一进门就能看到医院拥有的各种医疗设备和检查项目的图文并茂的介绍。沭阳县平安医院是一家三级甲等医院。门诊和病房设施都很简陋，厕所都是靠墙搭建的简易棚。然而，在医院的门诊大厅里，却竖起了CT、电子胃镜等设备的介绍牌，贴着一张34页的医院治疗项目价目表。
沭阳县人民医院和仁慈医院在项目、设备、硬件、人才等方面相互竞争。仁医院新建10层门诊楼，总投资3000多万元，迫使沭阳县中医院增加投资10万元。县中医院准备建设19层的综合楼，计划引进高频核磁共振等部分先进设备。
目前，我国许多卫生设施和设备领先于经济发展水平，高科技的滥用是推动医疗费用上涨的重要原因。像宿迁这样的贫困地区最缺的不是高科技设备，而是大量低成本有效的服务。
(2)医生诱导患者多做检查和手术。
与其他地区相比，宿迁的医院开处方难的问题得到了一定程度的缓解。据一些院长说，现在门诊利润比较薄，收入主要靠检查和手术。但是有很多不正常的现象，形成了医疗费用的另一种扭曲:
首先，医生要求患者接受各种医学检查。我们去一些医院看个头疼或者腿疼，几乎所有的医院都要求做CT；去一些医院看胃病，大部分医生都说要做胃镜；我们看病时遇到的很多患者也有胃镜等检查。a医院是当地人中口碑最好的医院。即便如此，医院院长说，每天门诊500多人，CT检查近100次，胃镜检查15次(500个门诊中消化科病人不多)，远高于北京等城市医院。
第二，让患者对不需要手术的疾病进行手术。有的医院剖腹产率达到90%。
第三，故意强调不严重的疾病。手腕骨折，五十多岁的农村妇女，医生强烈建议做人工关节。她说，这位52岁的妇女已经到了更年期，她的骨骼停止生长，骨折无法恢复，所以她必须接受人工关节。这是我们在宿迁参观一家医院(最好的医院之一)时亲眼所见。
更令人担忧的是，宿迁地区大部分是农村居民，医学知识非常少，医生更容易对这些患者进行引产。
(3)当地卫生局的解释证实了调查分析。
宿迁市卫生局官员认为，医院收入增加的原因有三:一是医疗服务的增加会增加医院的收入。第二，病人结构调整。医改后，一些重疾可以治疗，可以做手术，但治疗重疾的回报率高于治疗小病，手术的回报率高于门诊。第三，患者总数增加。一些外流病人被吸引回来了。这些都验证了我们调查分析的结果，现在医院确实通过扩张检查、手术等手段增加收入。
对于数据的真实性，宿迁市卫生局官员认为，这些数据是医院上报的。如果有水分，收入数据只能报低，不能报高。否则医院要交更多的税，医院也没有报高的积极性。
同样的逻辑，我们也有理由相信，在这样的数据收集体系下，医院有积极性低报平均门诊费用和平均住院费用，因为这些指标是政府考核医院的关键指标。
4.医院的“红包”“回扣”现象还表现在其他方面。
民营医院内部管理机制灵活，股东以盈利为主要目标，肯定会通过提高待遇来激励医生，约束医生收红包。但关键的一点是，医院作为一个整体，它的盈利动机并没有改变，只是被强化了——一个建立在股份制基础上的医院，如果不以利润最大化为目标，是无法生存的。
因此，虽然消除了医生收红包和提现扣费的问题，但这部分利益并没有返还给患者，而是集中在医院股东手中。只是红包从地下转到了地上，从医生收红包到股东分红。
解决“红包问题”的办法是让医院不再有盈利动机。只要这一点不改变，红包和回扣就会以其他方式表现出来。
我们在调查中广泛发现了类似的现象。根据对医生的采访，无论是原公立医院(如人民医院)，还是新建的民营医院(如仁慈医院)，都存在医生开药、开检查提成的行为。这与我们的预测一致。
一家医院的科室主任告诉我们，医生开药、做手术、做检查都有提成，包括CT、b超检查单。医院的营业额是有指标的。两个有处方权的医生，每人要完成5000元的指标。如果他们做不到这一点，他们甚至拿不到最基本的工资。正如某医院院长所说，他直接控制药品采购，控制采购价格不言而喻。这种机制决定了医生有充分的动力，能够降低药价，让医院获得更多利润，但未必有动力为患者降低价格。
5.普通人的感受——“医院里钱如纸”。
根据我们对当地居民的采访，他们并没有强烈的“看病难”的感觉，但总体感觉还是贵。在一家医院，我们问了一位农村的老年患者，老人的回答是:“在医院，钱就像纸一样！”
(二)缺乏区域卫生规划，三级医疗网络被打破。
我国原来覆盖城乡的三级医疗服务网络，初衷是通过转诊制度有效配置医疗资源，防止病人上升。
宿迁在鼓励医院竞争、引入社会资本办医院的同时，违背了医疗卫生的特殊性，没有进行任何区域卫生规划，完全打破了原有的三级网络和转诊制度，导致宿迁市医疗机构供给过剩，必然诱发过度需求，加重老百姓的医疗负担。而且大小医院同级竞争，职能不分，导致医疗资源浪费，效率低下。
在利润的驱动下，各级医院只要有条件，都争相购买设备，进行大手术。同时，无论是什么病，患者都可以去任何一家医院看，医院都是“老死不相往来”，没有转诊的动力。导致最好的医疗资源没有服务于最需要的人，造成医疗资源配置的低效率。
质量最好、技术力量最强的地方人民医院还是看了很多普通门诊，很多乡镇卫生院也开始购置CT等设备做大手术。比如新河乡医院，除了胃切除、阑尾炎，还有补脾、肾结石手术、心梗抢救等疑难项目。
另一方面，各级医院不惜一切代价争取病人，医院广告铺天盖地。一些医院通过回扣等手段争夺病人。很多社区医生都有沭阳县人民医院发的“会员卡”。如果社区医生给沭阳县人民医院介绍一个门诊，可以拿到100元的回扣。病人住院的回扣是65438+手术费用的00%。有医生告诉我们，医院靠乡镇卫生室的医生推荐病人，然后给他们回扣。这种回扣甚至成为村卫生室医生的重要收入来源，人为增加医疗成本，增加患者负担。
区域规划缺失的另一个表现是中西医结合的医疗格局被打破。由于中医的检查和手术不多，加上中药价格低廉，完全依靠市场的本土中医进一步萎缩。
(三)对农村医疗的意外打击:初级医疗的弱化
1.乡村医生去城市，乡村医生去乡村，削弱了农村基层医疗队的力量。
快速增长的医疗市场对医务人员的需求在短时间内激增，导致基层技术力量减弱；同时也造成了一些新兴医院的医疗质量出现了一些问题。
随着医院数量的快速增加，市场对医务人员的需求增加，宿迁地区短期内很难吸引到很多外来医务人员。目前医生流动的方向是，“农村的好医生进城市，国有医院的好医生出去合伙开医院。”新医院的医务人员大部分来自乡镇卫生院，有的甚至是无证医生。而乡镇医疗机构开始吸纳一些原来的村医。
一方面，它削弱了农村地区或社区的基本医疗服务质量；另一方面，如果监管不足，一些新兴医院的医疗质量也无法得到保障。据调查，不少民营医院以“外国专家门诊”招揽患者，但名不副实。这不是个别现象，而是市区几十家新兴医院的普遍现象。
2.乡镇卫生院(室)医疗水平下降。
改革后，乡镇卫生院由个人购买。因为只要有钱就可以买医院，这个级别很多医院的老板都是完全不懂医疗的有钱人。此外，市场化的医疗环境放宽了医务人员流动的限制，使得很多技术好的医生不屑于在原医院工作，而去市区的新兴医院找工作，导致乡镇卫生院医疗水平下降，直至无法提供全科医疗服务。
有一个案例，一个屠夫买断了医院，粗暴地管理医护人员，导致所有医护人员辞职。医生自己买断的乡镇医院发展相对较好，但这些医院的比例并不大。出现了农村患者在村卫生室看完病直接去市区医院的情况。
(四)医院培养医生的积极性不高，高水平医疗队伍发展不足。
医务人员稳定性下降使得医院缺乏培养医疗技术人才的动力，高水平医疗团队发展的可持续性面临挑战。
随着医疗机构越来越多，医生可以随时跳槽，这使得医院宁愿“抢人”也不愿“育人”，不愿意自己培训技术人员，以防培训后马上离职。医疗卫生人才匮乏，医疗质量止步不前。
(5)政府不再经营医疗服务，但政府对医疗服务的监管不力，面临新的问题。
政府职能转变的第一个关键是实现从“办医院”到“管医院”的转变。政府办医疗的局面得到了根本改变，但根据调查，政府对医疗的监管亟待加强。
1.缺乏对医疗准入的监管。
宿迁大力鼓励社会资本进入医疗服务市场，同时降低医院准入门槛，不利于医疗服务质量的保障。医院的资质关系到人民的生命安全，医疗行业的管理也是相当专业的。医院的审批不仅要看资产，还要看管理经验和资质。
因为审批手续简单，只要有钱谁都可以申请医院。目前，政府更看重资产，而不是资历。实践中，医疗机构准入的审批权实际上掌握在市长、县长手中，而不在卫生行政部门。
根据我们对相关人员的采访，给政府一笔钱办医院是必须的。由于政府对医院的审批级别不同，收费标准也不一样，新成立的医院都想方设法得到高层的批准，于是政府就通过这个权力赚钱，这也导致了一些名不副实的二级医院的出现。
2.行业监管手段单一，质量监管不足。
政府对民营医疗机构监管什么，怎么监管，还是探索中的问题。江苏省卫生厅、宿迁市卫生局相关人员均提到，目前没有明确的法律规定。因此，在监管过程中，主要运用奖惩等经济手段。由于监管力度不够，此前报道提到，部分一级医院违反相关医疗规定实施大手术；过度医疗、检查、手术；药品以次充好；使用不规则药物，甚至三种药物；能够快速治愈的疾病药物剂量不足、疗程延长的现象非常普遍
3.缺乏财务监管，非营利性医院的营利行为。
宿迁所有的医院都进行了改制，主要变成了民营医院。很多医院也申报了非营利性医疗机构。但调查发现，这些非营利性医疗机构仍然实行分红。
转型后，卫生部门基本掌握不了医院运营的数据，医院管什么就报什么，医院会倾向于报对自己有利的数据，以非营利的名义盈利。
4.与上级部门的协调机制不畅。
医疗卫生领域有一个自上而下的管理体系。改革后，如何使新机制与各级卫生主管部门对接，也是宿迁医改未解决的问题。
公共卫生投入的长效机制尚未建立。
政府职能转变的第二个关键是实现政府对公共卫生建设的承诺。按照医改的设计，通过医疗资产的产权置换获得的资金投入公共卫生。政府对公共卫生的承诺是完全正确的改革方向，但需要有机制保证政府能做到这一点。
1.医疗资产置换获得的资金有限，公立医疗机构也开始了市场化运作。
市属医院产权置换资金主要投入五个中心的楼堂馆所建设。下属县级公共卫生机构也采用了同样的方法。这些建筑的规模在当地都是一流的。
将医疗资产置换所筹集的资金作为公共卫生投资是不可持续的。卖医院只能卖一次，这是“存量”，而常年需要公共卫生投入，这是“流量”。用“存量”来补充“流量”是不可持续的。资产置换的资金一旦花出去，公共卫生投入就很难保证。事实上，这五个新中心基本上没有起到太大的作用。
我们从调查中了解到，这五个中心也开始采用市场化运作。120急救系统采用会员制。选择部分医院进入120系统，每年会费50万。医院准备了自己的急救车辆。政府确实减轻了负担，但这破坏了急救体系的急救原则，医院更愿意把有支付能力的病人拉到自己的医院。疾控中心租用大楼，建立体检中心；妇幼保健院还将建立妇产医院，委托上海女子医院；血液中心(中心血站)变成群众义务献血后，血站卖血给医院，钱一小部分上交政府，其余留存。
2.基层的公共卫生仍然投资不足。
政府对社区医疗服务和公共卫生的投入仍然不足，管理不规范。我们在沭阳县某社区卫生服务中心了解到，本应由社区卫生服务中心承担的公共卫生职能，政府并不补贴，计划免疫完全靠群众自愿参与。由于医患关系紧张，给孩子打针有风险，社区卫生服务中心没有动力提供这些服务。
颜集镇卫生院周边的居民告诉我们，乡镇卫生院其实都是私人承包的，现在卫生院唯一的职责就是接种疫苗。但国家规定的儿童免费计划免疫疫苗仍有收费，价格为每人100元。小孩子吃糖丸还是要收两元钱的。宿迁医疗系统一位不愿透露姓名的官员认为，政府在公共卫生服务方面投入了资金，但乡镇卫生院在改革中并没有按照预期进行。
因此，公共卫生缺乏长期投入机制。一方面，地方财政毕竟不是很充裕；更重要的是，当地政府和卫生主管部门已经将医疗市场化视为最有效的途径，甚至认为公共卫生事业也可以依靠市场来建设。当地卫生局的官员甚至认为，公共卫生不一定要政府办，只要有人愿意做，就让社会去做。但目前毕竟慈善还没有得到很好的发展，社会资本办健康也有逐利的目的。
几个理论问题的探讨
(一)医疗卫生在贫困地区的地位和责任
自20世纪80年代以来，中国的财政体制从高度集中的“统收统支”演变为分级分税制财政体制。各级政府之间的支出责任重新划分，中央政府将更多的医疗卫生支出责任交给地方政府。这与国际上大多数市场经济国家通常由中央政府和省级政府承担医疗卫生支出的制度安排相悖。上级政府把卫生筹资的责任转移给下级政府，下级政府在财政紧张的情况下把筹资的主要任务推给卫生机构，实质上是把问题交给了已经失灵的市场。
在以GDP增长为政绩指标的激励机制下，地方政府只热衷于GDP、招商引资等指标。地方政府，尤其是贫困地区的地方政府，既没有积极性，也没有能力去搞医疗和教育。导致地方政府对一些公立卫生机构的财政补贴日益减少，或者直接出售。地方财政卸下包袱的冲动，可以说是医改市场化的重要原因。
因此，坚持科学发展观，明确政府责任是解决问题的关键。中央政府必须通过有效手段确保所有公民享有公共卫生和最基本的医疗服务，并明确贫困地区和贫困人口的财政补贴标准。应通过加强转移支付逐步解决地区财政能力差异问题。
(二)“宿迁模式”不能解决“看病贵”问题
“宿迁模式”将医疗卫生事业定义为“经营行业”，认为“只要是经营行业，就可以在市场上竞争，通过竞争降低价格、提高质量、改善服务”。我们认为这个定位不准确。
由于医疗行业的不确定性、外部性、垄断性和信息高度不对称等特点，以利润为导向的市场化必然导致医疗行业价格飞涨，难以控制。美国就是一个典型的例子。
通过竞争来控制医疗价格的思路，短期内可能是有效的。但长期来看，医疗市场的竞争并不能导致医疗价格的下降。因为医院竞争的手段主要不是价格。我们注意到，只要有条件的医院都在努力扩大规模，引进设备，即使是乡镇卫生院也不满足于门诊的收入，要提升档次，做大手术。换句话说，医院的竞争主要表现为“非价格竞争”，即医院竞争提供最先进的高科技医疗服务和提升品牌。理论上，只要在竞争市场中供大于求，价格就可能下跌。但是，在医疗市场上，正如上面的分析所显示的，过剩的供给可以通过诱导需求来消化，医生可以让患者多消费。这样一来，医院服务量的扩大，整体医疗费用的上升，竞争越激烈，成本越高。这样下去，“看病贵”问题只会愈演愈烈。这是医疗卫生市场与其他消费品市场的巨大区别，也是当前理论和实践工作的薄弱点之一。
(3)“引入市场机制”与“政府办医院”并不矛盾
“政府举办的医疗机构”和“引入市场机制”完全可以结合起来，同时结合市场和政府干预两者的优势，建立一个政府干预的公平性和成本可控性与市场的高效性和敏感性相结合的制度。
我们在调查中发现，老百姓信任宿迁市人民医院(曾经是当地最好的公立医院)。只要有经济能力，或者生了重病，都会去人民医院。虽然原人民医院有一定的医生流失，但人民群众对政府医院的信任度高于其他医院。
在与医院院长和医务人员的交流中，我们也发现医院所有制不是医院管理绩效的关键，但医院院长和内部管理是医院成功的重要因素。
根据我国目前的情况，应该保留相当数量的公立医院，并由政府严格控制总费用。同时，要完善政府对医院的管理机制，使公立医院之间形成竞争，但要彻底消除公立医院的利润动机，使它们之间的竞争不能是利润导向的竞争，而是控制成本和提高质量。
总结——宿迁医改其实是被逼出来的。
宿迁的医改通过对公立医疗机构的改造，改变了政府直接经营医疗服务的局面。通过引入社会资本，医疗资源迅速扩大，医疗市场竞争格局形成，促使医疗机构引入企业化管理机制，从而提高医务人员积极性，提高医疗服务质量，扩大医疗服务范围，降低挂号费、药品单价和检查项目。然而，医改最重要的目标:公共卫生发展和“看病贵”问题并没有得到解决。
原因是市场机制在医疗卫生事业中无法回避自身规律。改革后，医院的盈利动机并没有消除，反而加强了；过快开放医疗服务市场，盲目追求资源总量的扩张，确实导致了大量不规范竞争行为的存在；因为信息不对称，医院总能通过各种手段增加收入，会竞相引进专家技术，购买更先进的医疗设备。
供给的增加导致医疗服务、检查、手术和药物的过度使用，导致医疗费用快速上升，不仅浪费医疗资源，还可能危及患者的健康甚至生命，使老百姓看病更贵。
虽然政府的职能发生了变化，不再是“办医院”，但是政府“管医院”的力度还需要加强，公共卫生还没有得到很大的加强，特别是长期的投入机制还没有形成。一个客观原因是宿迁的经济还不充裕，政府投入也不多。更重要的原因是发展观的问题。
宿迁卫生局长曾对媒体表示，宿迁医改敢于冒险，其实是被逼出来的。根据我们的研究，这种方式是没有办法改革的，也不适合所有地方。
从长期来看，我认为如果政府调整公共卫生建设思路，加大对公共卫生和基本医疗服务体系的投入，加强政府部门对医疗和药品的监管；随着医疗市场竞争的发展，医院和医生行为的进一步规范，宿迁的医疗卫生系统未来将为当地人民提供便捷、优质的服务。但这种发展模式是完全符合理论和国际惯例所体现的医疗卫生市场化的，所以也会出现一个被理论和大量国际惯例所证实的结果——老百姓所承担的医疗负担会越来越重。